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Durante la administración de Graco Ramírez Garrido Abreu como gobernador de Morelos, previo a culminar su gobierno, 9 pequeños fallecieron dentro del la Unidad Especial de Cuidados Neonatales del Hospital General por un abateria que había en el hospital. Después de dos años, hoy finalmente se emitió una recomendación por la Comisión Estatal de Derechos Humanos que dirige Raúl Israel Hernández Cruz quien ocupó la dirección jurídica de la secretaría de gobierno en la administración de Graco Ramírez y sabía del tema.
Hoy el ombudsman que se convirtió en juez pero también fue parte de esta tragedia vivida en el hospital al pertenecer a la pasada administración, cuyo caso fue atendido en su momento por la ex secretaria de salud Patricia Mora. Determinó se paguen gastos funerarios, Inscribir en el Registro Estatal de Víctimas a las Víctimas Directas e Indirectas de los hechos, Se sigan las investigaciones de los hechos desde la fiscalía del estado, se pida una disculpa publica por parte de las autoridades y que se tomen las medidas para no repetir los hechos.
RE S U M E N
RECOMENDACIÓN CON SOLICITUD
♦ EXPEDIENTE: CDHM/SE/V3/061/151/2018.
♦ AUTORIDADES A LAS QUE SE DIRIGE:
→ Director General de Servicios de Salud Morelos
→ Director General del Hospital General de Cuernavaca
“Dr. José G. Parres”
→ Fiscal General en el Estado ee Morelos
♦ DERECHOS HUMANOS VIOLENTADOS
Derecho de Protección a la Salud, a la Vida y al Interes Superior de la Niñez
♦ TEMA SOBRE EL QUE VERSA:
Queja Iniciada de OFICIO sobre el caso relacionado con varias defunciones de neonatos que se encontraron internados en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales (UCEN) del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres”, durante los meses de junio y julio del año 2018.
♦ HECHOS:
Con fecha 11 de julio de 2018, la CDHM inició queja de OFICIO con base en diversas notas periodisticas en las que se reportaron el deceso de varios bebés en el Hospital José G. Parres”. En dichas notas se refirió la muerte de más de 10 neonatos que se encontraban en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales ( UCEN).
De igual forma, se recibieron ante éste Organismo diversos escritos de queja, presentados y signados por los padres de las víctimas, (9 padres de familia) en los cuales se adolecen de violaciones a derechos humanos y la privación de la vida de sus hijos, señalando la falta de diligencia y diversas omisiones de los profesionales de la medicina que intervinieron en la atención de sus menores hijos; considerando que se vulneró el derecho humano a la salud, a la vida y al interés superior del menor, durante su estancia en la UCEN del Hospital, donde la mayoría presentaron signos de infección por distintas bacterias entre las que se encuentra de forma concurrente la BACTERIA KLEBSIELLA PNEUMONIAE, durante los meses de junio y julio de 2018, lo que originó una sepsis tardía y la consecuente pérdida de la vida.
♦ PROCEDIMIENTO E INVESTIGACIÓN
→ En ese contexto, se iniciaron las investigaciones correspondientes, solicitando informes a las autoridades señaladas como responsables. (Servicios de Salud Morelos, Hospital G. Parres de Cuernavaca)
♦ EVIDENCIAS DESTACADAS:
• Los Expedientes Clinicos de 15 pacientes neonatales, junto con sus respectivas notas médicas de evolución, exámenes de laboratorio practicados, resultados de laboratorio y lamentablemente las notas de defunsión correspondientes.
• Dictamen Técnico Sanitario número 245/2018realizado en fecha 13 de julio de 2018 por la Comisión de Riesgos Sanitarios de Morelos, al Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” en relación a las condiciones físico sanitarias de infraestructura, mobiliario, equipamiento, condiciones de limpieza y manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (R.P.B.I.) conforme a la Ley General de Salud, y del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, la NOM-004-SSA3-2012, la NOM-016-SSA3-2012 y la NOM-045-SSA2-2005, dictaminando que se encontró fuera de norma y con anomalías graves.
♦ CONCLUSIONES:
En dicho sentido, la CDHM arrivó a distintas conclusiones que dieron como consecuencia la acreditación de violaciones a los Derechos Humanos de las Víctimas Directas e Indirectas en el Presente expediente, entre las que destacan:
1. El Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” y el personal a su cargo vulneraron el interés superior de la niñez, al no haber considerado las condiciones mínimas que prevén la norma oficial NOM-027-SSA3-2013, “Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica”; así como la NOM-026-SSA2-1998, “Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales”. Que establece los protocolos de prevención, control y combate de las infecciones nosocomiales. Estándares que no se cumplieron en el cuidado y atención de la salud de las víctimas en la UCEN.
2. Llama la atención de este Organismo Estatal, que no obstante que en fecha 06 de junio de 2018, se conocía del diagnóstico de la bacteria nosocomial Klebsiella Pneumoniae en la víctima CPA; fue hasta el 23 de julio de 2018 a las 11:00 horas cuando se instaló el Comité de Detección y Control de la Infecciones Nosocomiales (CODECIN) en el Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Párres”, con el orden del día punto 4.1 Cierre de Brote por Klebsiellapneumoniae en UCEN y Pediatría. Lo cual contraviene la NOM-045-SSA2-2005 toda vez que la atención se debió dar de forma inmediata a partir del primer brote lo cual sucedió el 6 de junio de 2018.
3. La Norma Oficial Mexicana establece procedimientos de notificación inmediata ante los casos o posibles casos de brotes epidemiológicos de infecciones nosocomiales como lo es la Klebsiella Pneumoniae, Raoultella Planticola y Enterobacter Geroveae, en los que detalla el flujo de información desde el primer caso sospechoso hasta que se integre el Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) para iniciar las funciones para la atención de la emergencia hospitalaria, se insiste en que al surgir el brote en el área de UCEN, la atención debió ser inmediata al tratarse de un grupo en condiciones de vulnerabilidad en atención a las políticas de salud que protegen la vida de los neonatos.
4. Es importante destacar la colaboración que se tuvo, con las víctimas indirectas, sus representantes y la Comisión de Derechos Humanos del Estado de Morelos, ya que fue a través de ellos que este organismo pudo recaban diversas evidencias.
5. De las evidencias recabadas se acredito la muerte de 15 neonatos que fallecieron debido a infección por bacterias: 9 neonatos que presentaron la bacteria Klebsiella Pneumoniae, 1 por Enterobacter gergoviae, 1 por Raoultella planticola, y 4 más que fallecieron en las mismas fechas, de los que los estudios unicamente refieren Choque séptico.
MARCO JURÍDICO
DERECHO A LA VIDA
➢ La Suprema Corte de Justicia de la Nación ha determinado que “El derecho a la vida impone al Estado una obligación compleja, (…) no sólo prohíbe la privación de la vida (…), también exige (…) la obligación de garantizar el pleno, libre y efectivo ejercicio de los derecho humanos, adopte medidas positivas para preservar ese derecho (..) existe transgresión al derecho a la vida por parte del Estado (…) cuando éste no adopta las medidas razonables y necesarias (…) tendientes a preservarla, a minimizar el riesgo de que se pierda en manos del Estado (…)”.
➢ El artículo 6, puntos 1 y 2, de la Convención sobre los Derechos del Niño, reconoce que todo niño tiene el derecho intrínseco a la vida y que los Estados garantizarán en la máxima medida posible su supervivencia y desarrollo.
EL DERECHO A LA SALUD
➢ El derecho a la salud está consagrado en el artículo 4º, párrafo tercero, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM) menciona: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución”; así también en el párrafo octavo: “En todas las decisiones y actuaciones del Estado se velará y cumplirá con el principio del interés superior de la niñez, garantizando de manera plena sus derechos”;
➢ La Suprema Corte de Justicia de la Nación, se ha pronunciado en su jurisprudencia : “DERECHO A LA SALUD. SU PROTECCIÓN EN EL ARTÍCULO 271, SEGUNDO PÁRRAFO, DE LA LEY GENERAL DE SALUD. El derecho a la salud, entre varios elementos, comprende: el disfrute de servicios de salud de calidad en todas sus formas y niveles, entendiendo calidad como la exigencia de que sean apropiados médica y científicamente, esto es, que exista personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, y condiciones sanitarias adecuadas (…)”
SUPERIOR DE LA NIÑEZ
Dicho principio se encuentra reconocido en el artículo 4, párrafos cuarto y noveno de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así también la Constitución del Estado Libre y Soberano de Morelos en el artículo 19, inciso e), que prevén que en todas las decisiones y actuaciones del Estado se velará y cumplirá con este principio a fin de garantizar que las niñas, niños y adolescentes disfruten a plenitud sus derechos humanos.
a Agenda 2030 de la Organización de las Naciones Unidas, se compone por 17 objetivos integrados por 169 metas conexas e indivisibles que reconocen el papel fundamental de la dignidad de la persona. Las autoridades de los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial, así como de los ámbitos federal, estatal y municipal, deben colaborar en la implementación, seguimiento y examen del progreso de la Agenda en nuestro país. En el presente asunto, debe considerarse la realización del Objetivo tercero consistente en “Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos en todas las edades”, en especial, en relación a la meta 3.2., cuya misión es: “poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años”.
♦ RECOMENDACIÓN:
• Al Director General del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres”:
PRIMERA. Con fundamento en lo dispuesto por el artículo 75, de la Ley de Víctimas del Estado de Morelos, cubra los gastos funerarios de las víctimas:
Por la violación del derecho humano a la salud, la preservación de la vida y el interés superior del menor en la atención prestada en la Unidad Especial de Cuidados Neonatales del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” durante los meses de mayo, junio y julio; que tuvo como consecuencia la pérdida de la vida de las víctimas.
SEGUNDA. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 74, 77 fracción I, 82 fracción III, 136, y 160 de la Ley de Víctimas del Estado de Morelos; en cordicación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas debera:
a)Inscribir en el Registro Estatal de Víctimas a las Víctimas Directas e Indirectas de los hechos.
a.1. Víctimas Directas:
Por la violación del derecho humano a la salud, la preservación de la vida y el interés superior del menor en la atención prestada en la Unidad Especial de Cuidados Neonatales (UCEN) del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” durante los meses de mayo junio y julio; que tuvo como consecuencia la pérdida de la vida de las víctimas.
a.2. Víctimas Indirectas:
Como víctimas indirectas deberán inscribirse a los padres de las víctimas directas, Para que tengan acceso al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral.
b)Elaborar un plan individual de reparación integral de las víctimas indirectas, conforme lo mandata la Ley de Víctimas del Estado de Morelos, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, el cual deberá incluir la atención tanatológica, psicológica y psiquiátrica de ser necesaria, que así como los medicamentos en su caso durante el tiempo que sea necesario (previa aceptación de las víctimas indirectas).
TERCERA. Instruya y designe a personal con facultad para toma de decisiones, que colabore con la FiscalíaGeneral del Estado de Morelos, en el desarrollo e integración de las carpetas de investigación: SC01/7960/2018, SC01/7963/2018, SC01/7964/2018, SC01/7965/2018 y SC01/7966/2018, derivado de los hechos ocurridos en la Unidad de Cuidados Especiales de Neonatos (UCEN) del Hospital General de Cuernavaca; “Dr. José G. Parres” durante los meses de mayo, junio y julio de 2018, en los que perdieron la vida las víctimas directas a causa del brote de las bacterias nosocomiales: Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter gergoviae y Raoultella planticola.
CUARTA. En un término no mayor a un mes, instruya a quien corresponda para que tome las medidas y acciones necesarias para asegurar la disponibilidad de todos los insumos necesarios para la adecuada atención y preservación de la salud y la vida, en la Unidad de Cuidados Especializados Neonatales (UCEN), del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres”.
QUINTA. En el término de un tres meses instruya a quien corresponda para desarrollar e impartir un curso integral al personal médico, de enfermería y administrativo general de la UCEN, sobre la higiene y prevención de la infecciones nosocomiales y “mala praxis” en el tratamiento de neonatos de la UCEN. A fin de que conozca como atender con responsabilidad, profesionalismo y trato digno a los neonatos y sus familias, así como la observación de las normas oficiales mexicanas referidas en el presente Recomendación. Los contenidos de dichos cursos deberán estar disponibles de forma electrónica y en el sitio oficial en línea, a fin de que puedan ser consultados con facilidad, y se remita constancia de los mismos a la Comisión de Derechos Humanos del Estado de Morelos.
SEXTO. En el término de un mes instruya a quien corresponda para que emita la circular dirigida al personal médico, de enfermería y administrativo sobre las medidas de: higiene, ética, cuidado y respeto, a la dignidad de los neonatos y sus familiares, que deben de observarse en la Unidad de Cuidados Especializados Neonatales (UCEN).
Hecho lo cual, se envíe a esta Comisión de Derechos Humanos del Estado de Morelos las constancias con que se acredite su cumplimiento y deje constancia de enterado en el expediente laboral del personal a cargo de la UCEN.
SÉPTIMO. En el término de un mes instruya a quien corresponda para que emita una Circular dirigida al personal médico y de análisis de laboratorio clínico, en el que se indique que de conformidad con lo dispuesto por la norma oficial NOM-026-SSA2-1998, “Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales”, al encontrar indicios o evidencia de la presencia de una infección nosocomial, deberá comunicarse inmediatamente a la Comisión para la Protección de Riesgos Sanitarios del Estado de Morelos, y al Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres”.
OCTAVO. En término de dos meses rinda informe el Director del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” en el que muestre evidencia de la corrección de las observaciones asentadas en la visita de fecha 12 de julio de 2018, verificación Sanitaria número 18-AL-1700-00404-HV realizada por la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios.
NOVENA. En un término de treinta días, realice disculpa pública y el compromiso a la no repetición de las violaciones a derechos humanos, misma que deberá hacer en conjunto con el Director General de Servicios de Salud Morelos, en la que se expresen las omisiones y el incumplimiento de las normas oficiales NOM-027-SSA3-2013, “Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica”, y la NOM-026-SSA2-1998, “Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales”, que resultó en la violación al derecho humano a la salud, la preservación de la vida y el interés superior del menor.
Reconociendo que no se atendió de forma inmediata el primer brote detectado el 6 de junio de 2018, conforme lo manda la NOM-026-SSA2-1998. Así también, reconozca la presencia de los brotes de las bacterias nosocomiales: Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter gergoviae y Rotuella plantícola, en la UCEN del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” durante los meses de mayo, junio y julio de 2018 a consecuencia de lo cual perdieron la vida distintos menores.
Destacando que dicha disculpa deberá hacerse pública a través de los medios de comunicación oficiales de la institución, así como en un periódico de mayor circulación en el Estado, debiendo remitir constancia del pronunciamiento público a éste Órganismo defensor de los Derechos Humanos.
• Al Director de Servicios de Salud del Estado de Morelos:
PRIMERA. En un término de treinta días, realice disculpa pública y el compromiso a la no repetición de las violaciones a derechos humanos, misma que deberá hacer en conjunto con el Director General del Hospital “Doctor José G. Parres” de Cuernavaca, en la que se expresen las omisiones y el incumplimiento de las normas oficiales NOM-027-SSA3-2013, “Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica”, y la NOM-026-SSA2-1998, “Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales”, que resultó en la violación al derecho humano a la salud, la preservación de la vida y el interés superior del menor.
Reconociendo que no se atendió de forma inmediata el primer brote detectado el 6 de junio de 2018, conforme lo manda la NOM-026-SSA2-1998. Así también, reconozca la presencia de los brotes de las bacterias nosocomiales: Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter gergoviae y Rotuella plantícola, en la UCEN del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres” durante los meses de mayo, junio y julio de 2018 a consecuencia de lo cual perdieron la vida distintos menores.
Destacando que dicha disculpa deberá hacerse pública a través de los medios de comunicación oficiales de la institución, así como en un períodico de mayor circulación en el Estado, debiendo remitir constancia del pronunciamiento público a éste Órganismo defensor de los Derechos Humanos.
SEGUNDA. En el término de un mes instruya a quien correspoda para que se realicen las medidas y acciones necesarias para asegurar la disponibilidad de todos los insumos que son necesarios para la adecuada atención y preservación de la salud y la vida de la Unidad de Cuidados Especializados Neonatales (UCEN), del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres”.
TERCERA. En el término de un mes instruya a quien corresponda para que se emita una Circular dirigida al personal médico y de enfermería administrativo sobre las medidas de higiene, ética, cuidado y respeto a la dignidad de los neonatos y sus familiares, que deben de observar en la Unidad de Cuidados Especializados Neonatales (UCEN).
CUARTA: Instruya a quien corresponda para que se publique durante sesenta días naturales, en el portal de internet oficial, y en las redes sociales de Facebook y Twitter de Servicios de Salud Morelos la presente recomendación, así como un extracto de la misma con las consideraciones de hecho y de derecho que permitan a la ciudadanía comprender de manera clara y precisa las violaciones a derechos humanos que cometieron las autoridades responsables. Lo anterior atendiendo lo dispuesto por la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados.
